Iranian Surgery
فصل الشبكية في ايران
مارس 7, 2019
زرع العدسات العين في إیران
مارس 8, 2019

علاج قرنية مخروطية في إیران

علاج قرنية مخروطيةفي إیران

العدسات

في المراحل المبكرة من القرنية المخروطية، يمكن للنظارات أو العدسات اللاصقة اللينة ان تكفي لتصحيح الاستجماتيزم (اللابؤرية ) المعتدل. ولكن اذا تقدمت الحالة، قد لا توفر العدسات للمريض درجة مرضية من حدة البصر، وسوف يقوم معظم الممارسين السريرين بالانتقال إلى إدارة الحالة مع العدسات اللاصقة الصلبة، والمعروفة باسم العدسات الصلبة النافذة للغازات (RGP). توفر العدسات RGP مستوى جيد من تصحيح البصر، ولكن لا توقف تطور هذه الحالة.. في المرضى الذين يعانون من القرنية المخروطية، فان العدسات اللاصقة الصلبة تحسن الرؤية عن طريق السوائل الدمعية التي تعمل على سد الفجوة بين سطح القرنية والسطح الداخلي العادي السلس للعدسة، وبالتالي خلق تأثير من القرنية أكثر سلاسة.

ويمكن للمريض تجربة استخدام العدسات الهجينة (بالإنجليزية: hybrid lenses) والعدسات الصُلْبِيَّة (بالإنجليزية: Scleral lenses) بحال كانت العدسات الصلبة النافذة للغاز غير ناجعة. ولقد طور العديد من الانواع المتخصصة من العدسات اللاصقة للقرنية المخروطية، يحتاج المصابون إلى كل من الأطباء المتخصصين في ظروف القرنية، واخصائيي العدسات اللاصقة الذين لديهم خبرة في التعامل مع المرضى الذين يعانون من القرنية المخروطية. يمثل المخروط غير منتظم تحديا حيث يعمل الاخصائيين على إنتاج عدسة ذات اتصال واستقرار مثاليين. تقليديا، كانت العدسات اللاصقة للقرنية المخروطية و’الصلبة’ أو RGP متنوعة، على الرغم من أن الشركات المصنعة قد تنتج أيضا العدسات “اللينة” أو العدسات المائية المتخصصة.لقد استخدمت مؤخرا عدسات السيليكون الهيدروجيلية.ان العدسة اللينة لديها ميل لتتوافق مع الشكل المخروطي للقرنية، مما يقلل تأثيرها. لمواجهة هذا المرض .صنعت العدسات الهجينة التي تكون صلبة الوسط والتي تحيط بها حلقة لينة. ومع ذلك، فإن العدسات اللينة أو العدسات الهجينة الجيل لم تثبت فعالية لكل المرضى. وقد تم وقف العدسات الجيل المبكر مثل(SoftPerm).] ان الجيل الرابع من تكنولوجيا العدسات الهجينة قد تحسن بشكل ملحوظ، مما يتيح للمزيد من المرضى الخيار الذي يجمع بين راحة عدسة لينة مع حدة البصر من عدسة (RGP). ان الجيل الجديد من التكنولوجيا قد أصلح المشكلات السائدة في الأجيال السابقة وأتاح لغالبية المرضى الاستفادة من العدسات اللاصقة. هذه التقنية من المفاهيم المختلطة كما اتخذت المحطة الجديدة مع تضافر جهود بعض المصنعين، وهم: CooperVision، SyngerEyes، Eyetrust. لقد وجد بعض المرضى أيضا على تصحيح الرؤية والراحة مع دمج عدسات “piggyback” ، حيث يتم ارتداء العدسات RGP على العدسات اللينة، حيث ان كلتاهما تعملان على تصحيح الرؤية. توصف العدسات الصلبة أحيانا لحالات القرنية المخروطية المتقدمة أو غير منتظمة جدا. وتغطي هذه العدسات نسبة أكبر من سطح العين، وبالتالي يمكن أن تعمل على تحسين الاستقرار .الحجم الكبير للعدسات قد يجعلها غير جذابة أو غير مريحة للبعض؛ ومع ذلك، يمكن تسهيل التعامل بها قد تجدها لصالح المرضى الذين يعانون من انخفاض القدرة الحركية، مثل كبار السن. PROS (استبدال الاجزاء التالفة من سطح العين باجزاء صناعية): العلاج يمكن أن يحسن أداء البصر والرؤية، وتخفيف الاعراض للمرضى الذين يعانون من الأمراض التي تسبب توسع القرنية، بما في ذلك القرنية المخروطية. يستخدم PROS لتحسين الرؤية من خلال اخفاء العيوب على سطح القرنية ونقل صورة حادة إلى الجزء الخلفي من العين.

ان أحد تأثيرات القرنية المخروطية هو الرؤية الضبابية وعدم وجود القدرة على الحصول على وصفة طبية التي تسمح للمريض لمعرفة 20/20. أحد الأسباب هو الشكل الحاد والغريب للقرنية، وكذلك الترقق المفرط اللازم لتصحيح الرؤية المرضى تماما.

 

التدخل الجراحي

تصالب الألياف الكولاجينية

يتضمن استخدام محلول الريبوفلافين للعين مرة واحدة ثم يتم تفعيلها من خلال الإضاءة مع الأشعة فوق البنفسجية لمدة 30 دقيقة تقريبا. يعمل الريبوفلافين على تشكيل روابط جديدة لتشكيل عبر خيوط الكولاجين المجاورة في طبقة انسجة القرنية، الذي يستعيد ويحفظ بعض من قوة القرنية الميكانيكية. تتم إزالة الطبقة الظهارية للقرنية لزيادة تغلغل الريبوفلافين إلى سدى العين بشكل عام.

بدأت التجارب السريرية في ألمانيا في عام 1998 وإيطاليا في عام 2004، ولقدمت الربط المتبادل النجاح في تأخير أو وقف تطور المرض. نتائج من دراسة أسترالية نشرت في عام 2008 أظهرت تحقيق الاستقرار في كل العيون المعالجة، وتصحيح طفيف في حدة البصر في معظم المرضى. العملية دون إزالة ظهارة أجريت لأول مرة في عام 2004 في بيفرلي هيلز. ، وقدمت الموافقة على استخدامها في جميع أنحاء أوروبا، وبدأت التجارب السريرية في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 2008 . وبحلول عام 2010، تم علاج أكثر من 300 مريض في الولايات المتحدة في تلك التجارب. في بعض الحالات، يستخدم تصالب الألياف الكولاجينية مع العلاجات الأخرى لتحسين تباين القرنية والانكسار الضوئي أو قوة القرنية. وتشمل طرق العلاج الناجحة البسيطة مثل بضع القرنية الشعاعي اللامتناظر .وفي الحالة الأخيرة يتم حقن الريبوفلافين في حيز القرنية لتجنب الظهارة، حيث لا يشترط ازالة الظهارة، وبالتالي، فإن هذا أسلوب للعلاج غير مؤلم. هناك حاجة للعدسات التصحيحية عادة بعد هذه العلاجات، ولكن مع أصغر، وصفات أكثر طبيعية. زيادة التماثل في القرنية يجعل ارتداء العدسات اللاصقة أكثر راحة. قد يكون لهذه الأساليب الجديدة دورا هاما في الحد من تدهور الرؤية، وزيادة الرؤية المجردة وغير المصححة، والحد من حالة لزرع القرنية.

زراعة حلقة داخل القرنية

زوج من Intacs بعد الإدراج في القرنية

هي عملية بديلة لزرع القرنية وهي زرع حلقة داخل السدى. حيث يتم إجراء شق صغير في محيط القرنية واثنين من أقواس رقيقة من مادة بولي مثيل ميثاكريلات يدخلان بين طبقات السدى على جانبي البؤبؤ قبل إغلاق الشق بالخياطة. تدفع هذه القطع للخارج بها ضد انحناء القرنية، حيث تعمل على تسطيح ذروة المخروط وإعادته إلى شكل أكثر طبيعية. تنفذ هذه العملية في العيادة الخارجية تحت التخدير الموضعي، كما انها لا تتضمن على أي إزالة لأنسجة العين،لذلك يمكن ازلتها او تبديلها.

الدراسات السريرية حول فعالية هذه الحلقات داخل السدى على القرنية المخروطية هي في مراحلها المبكرة، وكانت النتائج حتى الآن مشجعة عموما، على الرغم من أنها لديها حتى الآن قبول واسع مع مجتمع جراحة الانكسار. من الشائع استخدام ادوات تصحيح النظر على شكل نظارات أو عدسات لاصقة بعد العملية الجراحية في القرنية. وتشمل المضاعفات المحتملة لهذه الحلقات الااختراق العرضي للغرفة الأمامية عند تشكيل القناة، والعدوى بعد الجراحة القرنية، والهجرة للحلقات بما في ذلك ذوبان القرنية، وتقدم هذه الحلقات فرصة جيدة لتحسين الرؤية حتى عند صعوبة ذلك، ولكن النتائج غير مضمونة ، وفي بعض الحالات قد تزداد سوءا.

الدراسات المبكرة لهذه الحلقات تضمنت استخدام جزأين لتسبب تسطيح عام للقرنية. وقد أفادت دراسة لاحقة انه يمكن الحصول على نتائج أفضل بالنسبة المخاريط الطرفية للقرنية باستخدام شريحة Intacs واحدة. وهذا يؤدي إلى تسطيح للمخروط أدناه، ولكن أيضا لانحدار الجزء العلوي للقرنية.

الحلقة العضلية

هي حلقة متواصلة كاملة تزرع في حيز القرنية لعلاج قصر النظر وجميع حالات القرنية المخروطية. الحلقة العضلية هي جهاز له براءة اختراع دولية.كما انه معتمد للعلاج كجهاز طبي في الاتحاد الأوروبي منذ عام 2006 والعديد من البلدان الأخرى خارج الاتحاد الأوروبي. ان الحلقة العضلية يمكن أن تحل محل جراحة القرنية في معظم حالات القرنية المخروطية. تعمل على تحسين القرنية كما انها طريقة امنة . لا يمكن أن تستخدم إذا كان سمك القرنية أقل من 350 ميكرون. يمكن استخدام الحلقة العضلية مع تصلب القرنية .

عملية “كيرافليكس”

تستخدم لعلاج القرنية المخروطية حيث انها تعمل على تسطيح القرنية (تقليل تحدب القرنية)باستخدام الموجات القصيرة (الميكروويف). حيث تسبب هذه الامواج تقلص ألياف الكولاجين ، وبالتالي إنتاج تسطيح القرنية، ثم وضع قطرات الريبوفلافين فوق المنطقة المعالجة بالاضافة إلى ضوء الأشعة فوق البنفسجية لتكوين روابط الكولاجين والحفاظ على القرنية مسطحة.

حتى الآن، لا يوجد دليل ملموس على مدى بقاء القرنية مستقرة بعد العلاج باستخدام كيرافليكس والتداخل الارتباطي. تمت معالجة الدفعة الأولى من المرضى في أواخر نوفمبر 2009، وبيانات الاستقرار غير متوفرة حتى الآن. عولج فوج أكبر في يناير كانون الثاني عام 2010.

بضع القرنية الشعاعية

بضع القرنية الشعاعية هو إجراء جراحة الانكسار التي وضعها الاخصائي (Svyatoslav Fyodorov) سفياتوسلاف فيودوروف الروسي في عام 1974، حيث يحدث الجراح شقوق على نمط اضلاع في القرنية لتعديل شكلها. ان هذا الخيار الجراحي المبكر لقصر النظر قد حل إلى حد كبير الليزك وغيرها من الإجراءات المماثلة. الليزك ممنوع استخدامه في القرنية المخروطية وغيرها من الشروط ترقق القرنية كما إزالة الأنسجة اللحمية القرنية سوف يلحق المزيد من الضرر بالقرنية الرقيقة بالفعل والضعيفة.

لأسباب مماثلة، بضع القرنية الشعاعية لم تستخدم لمرضى القرنية المخروطية.
بضع القرنية الشعاعي اللامتناظر شعاعي غير المتماثلة مصغرة بضع القرنية هي تقنية جراحية وضعها اخصائي العيون الايطالي Marco Abbondanza في عام 1993 تتألف من سلسلة من الشقوق الصغيرة باستخدام سكين من الماس، وتهدف لإحداث ندبات مدروسة في القرنية، حيث يتغير سمك وشكل القرنية . هذا الإجراء، في حال القيام به بشكل صحيح، قادر على تصحيح اللابؤرية ويسمح في تصحيح مؤقت للقرنية المخروطية اذا كانت أقل من المرحلة الأولى والثانية ، وتأجيل الحاجة إلى عملية زرع القرنية.

زراعة القرنية

زرع القرنية بعد سنة واحدة من العلاج، واثنين من الغرز مرئية

زرع القرنية لمصاب بالقرنية المخروطية، وبعد ما يقرب من أسبوع واحد لعملية جراحية – تشير انعكاسات الضوء متعددة الطيات في القرنية التي تحل في وقت لاحق.

بين 11٪ و 27٪ من حالات القرنية المخروطية تتقدم إلى نقطة حيث لا يمكن تصحيح الرؤية ممكنا, او ترقق القرنية بشكل المفرط، أو يحصل تندب نتيجة ارتداء العدسات. في هذه الحاله يجب زراعة القرنية أو اختراق في القرنية. القرنية المخروطية هي الأسباب الأكثر شيوعا بنسبة 25% لإجراء العمليات في القرنية.جراح القرنية يعمل على حفر جزء من نسيج القرنية (lenticule) ومن ثم زرع قرنية المتبرع إلى أنسجة العين الموجودة، وعادة ما يستخدم مزيج من الغرز المتواصل والغرز الفردية. لا يوجد للقرنية إمدادات الدم مباشرة، لذلك ليس من المطلوب من الأنسجة المانحة إلى أن تكون فصيلة الدم مطابقة. بنوك العيون تعمل على خلو القرنيات المتبرعة من أي مرض. فترة عودة الرؤية الابتدائية يمكن أن يستغرق 4-6 أسابيع، و غالبا ما يكون استقرار الرؤية الكامل بعد العملية الجراحية سنة أو أكثر، ولكن معظم عمليات زراعة مستقرة جدا على المدى الطويل. وتفيد المؤسسة الوطنية القرنية المخروطية بأن العمليات التي تخترق القرنية تكون له أنجح النتائج في جميع عمليات زرع، وعندما يقوم في العين المصابة فقط بالقرنية المخروطية يكون معدل نجاحها 95٪ أو أكثر.والغرز المستخدمة عادة ما تختفي و تذوب على مدى فترة من 3-5 سنوات، ويمكن إزالة الغرز الفردية خلال عملية الشفاء إذا ما كانت تسبب تهيج للمريض. في الولايات المتحدة الأمريكية، عادة ما يتم إجراء عمليات زرع القرنية (المعروفة أيضا باسم ترقيع القرنية (corneal graft)) للقرنية المخروطية تحت التخدير كما جراحة المرضى الغير مقيمين. في بلدان أخرى، مثل أستراليا والمملكة المتحدة، يتم تنفيذ العملية عادة مع خضوع المريض لتخدير عام. جميع الحالات تتطلب المتابعة الدقيقة مع طبيب العيون لعدد من السنوات. عادةَ، يتم تحسين الرؤية بشكل كبير بعد الجراحة، ولكن حتى لو كانت حدة البصر الفعلية لم تتحسن، لأن القرنية هي شكل أكثر طبيعية بعد اكتمال الشفاء، يمكن للمرضى بشكل أكثر سهولة تركيب العدسات التصحيحية. مضاعفات زرع القرنية هي في معظمها ذات الصلة إلى الأوعية الدموية في الأنسجة القرنية ورفض القرنية المانحة. فقدان الرؤية هي نادرة جدا، على الرغم من ذلك يوجد امكانية للرؤية التي يصعب تصحيحها. عندما يكون الرفض للقرنية المانحة شديد، نحاول تكرار زراعة، و في كثير من الأحيان سوف تكون ناجحة. القرنية المخروطية لا تتكرر عادة في القرنية المزروعة؛ وقد لوحظت حالات من هذا، ولكن عادة ما تعزى إلى الاستئصال غير الكامل للقرنية الأصلية أو عدم فحص كافي للأنسجة المانحة. التوقعات طويلة الأجل لعمليات زرع القرنية المؤدية للقرنية المخروطية هو عادة ممتازة بمجرد الانتهاء من فترة الشفاء الأولية وعدد قليل من السنوات قد انقضت عليها دون مشاكل.

رأب القرنية الصفاحي

طريقة واحدة للحد من خطر الرفض هي استخدام تقنية تسمى رَأْبُ القَرْنِيَّةِ الصُّفَاحِي الأمامي العميق (DALK). في الزراعة عن طريق DALK فقط الجزء الأبعد عن الداخل والأكبر من القرنية، و السدى يتم استبدالهما. يتم ترك الجزء الطبقة الداخلية للمريض وغشاء ديسميه (Descemet’s membrane)، لتعطي بعض السلامة الهيكلية للقرنية المانحة. وعلاوة على ذلك، فمن الممكن زراعة الأنسجة المانحة التي تم حفظها عن طريق التجميد المجفف. عملية التجميد والتجفيف يضمن ان هذا النسيج ميت، حتى لا يكون هناك أي فرصة للرفض. بعض الجراحين يفضلون إزالة الظهارة للقرنية المانحة، البعض الآخر يتركها في مكانها، إزالته يؤدي إلى تحسن طفيف في الرؤية الشاملة، ولكن بالمقابل تزيد من وقت الانتعاش البصرية.

Epikeratophakia

نادرا ما تستخدم و هي عملية رأب القرنية بطريقة غير نافذة ، يمكن أداؤها في حالات القرنية المخروطية. ظهارة القرنية تتم إزالتها و جزء من القرنية المانحة توضع عليها. الإجراء يتطلب مستوى أعلى من المهارات من جانب الجراح، ويتم اجرائها بشكل أقل كثيرا من أداء القرنية اختراق، وكانت النتيجة هي عموما أقل تفيضل. ومع ذلك، يمكن أن ينظر إليها كخيار في عدد من الحالات، وخاصة بالنسبة للمرضى الشباب.

التنبؤ

تمزق صغير في غشاء ديسميه

المرضى الذين يعانون من القرنية المخروطية عادة تكون في البداية مع الابؤرية معتدلة وقصر النظر، عادة في بداية سن البلوغ، ويتم تشخيص قبل سنوات المراهقة المتأخرة أو أوائل العشرينات.[4] المرض يمكن، مع ذلك، حصوله في أي سن. في حالات نادرة، يمكن أن القرنية المخروطية تحدث في الأطفال أو حتى سن البلوغ. تشخيص المرض في سن مبكرة قد تشير إلى وجود خطر أكبر في شدة المرض في باقي حياة المريض.[12][57] رؤية المرضى سوف تغير على مدى أشهر، وهذا يقود لتغيير صفات العدسة في كثير من الأحيان، ولكن كما تزداد الحالة سوءا، يطلب وضع العدسات اللاصقة في معظم الحالات. مسار المرض يمكن أن يكون متغير تماما، مع بعض المرضى يبقون مستقرون لسنوات أو للأبد، في حين أن آخرين تتقدم بسرعة أو يتعرضون لتفاقم بين الحين والآخر خلال دورة طويلة وثابتة على خلاف ذلك. غالبا، القرنية المخروطية تستمر لمدة من 10 إلى 20 سنة قبل ان يتوقف المرض يتوقف عادة في العقدين الثالث والرابع من العمر.[11]

تموه القرنية[عدل]

تموه القرنية بسبب القرنية المخروطية

في الحالات المتقدمة، يمكن ان يسبب انتفاخ القرنية إلى تمزق غشاء المترجمة من ديسميه، وهي الطبقة الداخلية للقرنية. الخلط المائي من الغرفة الأمامية للعين تنسكب في القرنية قبل اغلاق غشاء ديسميه. المريض يشعر الألم وبعكر شديد مفاجئ في الرؤية، مع اتخاذ القرنية على مظهر حليبي أبيض شفاف يعرف بموه القرنية (corneal hydrops)] وعلى الرغم من الإحباط للمريض، يكون التأثير مؤقت بشكل طبيعي وبعد فترة من ستة إلى ثمانية أسابيع، القرنية عادة ما يعود إلى شفافيتها السابقة. الانتعاش يمكن بمساعدة غير شراحية من قبل الضماد مع محلول ملحي الاسموزي. على الرغم من أن الموه (hydrop) عادة ما يتسبب تندب زيادة القرنية، أحيانا أنه سوف يستفيد المريض من خلال خلق مخروط تملق ومساعدته في تركيب العدسات اللاصقة.لا يتم زرع القرنية عادة خلال تموه القرنية.

مدى انتشار المرض

أفادت تقارير المعهد الوطني للعيون ان القرنية المخروطية هو ضمور القرنية الأكثر شيوعا في الولايات المتحدة، مما يؤثر على حوالي واحد في (2000) الأمريكيين،  ولكن تضع بعض التقارير أن الرقم يصل إلى واحد لكل (500). قد يكون التناقض بسبب الاختلافات في معايير التشخيص، مع بعض حالات الاستجماتيزم الشديدة تفسر على أنها القرنية المخروطية، والعكس صحيح. وجدت دراسة طويلة الأمد ان معدل الإصابة (2.0 )حالة جديدة لكل (100000) من السكان سنويا. وقد اقترحت بعض الدراسات ارتفاع حالات الإصابة بين الإناث، أو أن الناس من العرق الجنوب آسيوي هي (4.4 )مرات من المحتمل أن تعاني من القرنية المخروطية كما القوقازيين،وأيضا أكثر عرضة للتأثر يعانون من هذه الحالة في وقت سابق. القرنية المخروطية تؤثر على كلتا العينين على الرغم من أن التشويه هو عادة يصيب عين واحدة ونادرا ما يكون مطابقا تماما في كلا القرنيتين. الحالات من جانب واحد تميل إلى أن تكون غير المألوف، وربما تكون في الواقع نادرة جدا و تكون الاصابة خفيفة جدا في العين الجيدة حتى ان التشخيص السريري لا يستطيع كشفها. ومن الشائع أن مصاب القرنية المخروطية يتم تشخيص حالته لأول مرة في عين واحدة. وكلما تقدمت الحالة في كلتا العينين، فإن الرؤية في العين المصابة كثير من الأحيان تبقى أقل قدرة على الرؤية من العين الأخرى.

المرجع:

ar.wikipedia.org

 

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

Consultation