Лечение рака простаты в Иране

Лечение рака простаты в Иране

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных видов рака у мужчин. Обычно он поражает мужчин в возрасте 60 лет, но в настоящее время постепенно обнаруживается и у мужчин младшей возрастной группы. Общие проблемы, возникающие в этой железе, включают доброкачественное (не раковое) увеличение или рак предстательной железы. Факторы риска включают пожилой возраст, семейный анамнез и ожирение.

Рак простаты растет медленно и изначально остается ограниченным органом. Однако в некоторых случаях рост быстрый и может быстро распространяться на другие органы. Раннее выявление позволяет пациентам выбирать из ряда вариантов лечения с отличными результатами. Для лечения рака предстательной железы требуется группа экспертов из медицинской, радиационной и уроонкологии, которые должны соблюдать протоколы международных стандартов.

Что такое рак простаты?

Рак предстательной железы - это развитие рака предстательной железы, железы мужской репродуктивной системы. Большинство видов рака простаты медленно растут; однако некоторые растут относительно быстро. Раковые клетки могут распространяться из предстательной железы в другие области тела, особенно в кости и лимфатические узлы. Первоначально это может не вызывать никаких симптомов.

На более поздних стадиях это может привести к затруднению мочеиспускания, появлению крови в моче или боли в области таза, спины или при мочеиспускании. Заболевание, известное как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, может вызывать сходные симптомы. Другие поздние симптомы могут включать чувство усталости из-за низкого уровня эритроцитов.

Факторы, которые увеличивают риск рака простаты, включают пожилой возраст, семейный анамнез заболевания и расу. Около 99% случаев происходят у мужчин старше 50 лет. Наличие родственника первой степени с заболеванием увеличивает риск в два-три раза. В Соединенных Штатах это более распространено среди афроамериканского населения, чем белое американское население.

Другие факторы, которые могут быть вовлечены, включают диету с высоким содержанием обработанного мяса, красного мяса или молочных продуктов или низким содержанием определенных овощей. Была обнаружена связь с гонореей, но причина этих отношений не была выявлена. Повышенный риск связан с мутациями BRCA. Рак предстательной железы диагностируется с помощью биопсии. Затем можно сделать медицинскую визуализацию, чтобы определить, распространился ли рак на другие части тела.

Скрининг рака простаты является спорным. Простат-специфического антигена (ПСА) повышает степень обнаружения рака, но это спорно относительно улучшает ли результаты. Информированное принятие решений рекомендуется, когда речь идет о скрининге среди тех, кому от 55 до 69 лет.

Тестирование, если оно проводится, более целесообразно для людей с большей продолжительностью жизни. Хотя ингибиторы 5α-редуктазы, по-видимому, снижают риск рака низкого уровня, они не влияют на риск рака высокого уровня и, следовательно, не рекомендуются для профилактики. Дополнение с витаминами или минералами, кажется, не влияет на риск.

Во многих случаях ведется активное наблюдение или бдительное ожидание. Другие виды лечения могут включать сочетание хирургии, лучевой терапии, гормонотерапии или химиотерапии. Когда это происходит только внутри простаты, это может быть излечимо. Тем, у кого болезнь распространилась на кости, могут быть полезны болеутоляющие препараты, бисфосфонаты и целевая терапия. Результаты зависят от возраста человека и других проблем со здоровьем, а также от того, насколько агрессивен и распространен рак.

Большинство мужчин с раком простаты не умирают от этой болезни. 5-летняя выживаемость в Соединенных Штатах составляет 99%. Во всем мире это второй наиболее распространенный тип рака и пятая по значимости причина смерти от рака у мужчин. В 2012 году это произошло в 1,1 миллиона человек и привело к 307 000 смертей. Это был самый распространенный рак у мужчин в 84 странах, чаще встречающийся в развитых странах. Цены растут в развивающихся странах. Обнаружение значительно возросло в 1980-х и 1990-х годах во многих областях из-за увеличения тестирования PSA. Исследования мужчин, которые умерли от несвязанных причин, обнаружили рак предстательной железы у 30-70% людей старше 60 лет.

Признаки и симптомы

Диаграмма рака предстательной железы давит на мочеиспускательный канал, который может вызвать симптомы.

Рак простаты

Ранний рак простаты обычно не имеет четких симптомов. Иногда рак предстательной железы вызывает симптомы, часто сходные с симптомами таких заболеваний, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы. К ним относятся частое мочеиспускание, никтурия (повышенное мочеиспускание ночью), трудности с началом и поддержанием постоянного потока мочи, гематурия (кровь в моче) и дизурия (болезненное мочеиспускание).

Исследование, основанное на Оценке ухода за больными в США в 1998 году, показало, что около трети пациентов с диагнозом рак предстательной железы имели один или несколько таких симптомов, в то время как две трети не имели симптомов.

Рак предстательной железы связан с дисфункцией мочи, так как предстательная железа окружает простатическую уретру. Поэтому изменения в железе напрямую влияют на функцию мочеиспускания. Поскольку семявыносящий проток осаждает семенную жидкость в уретру предстательной железы, а выделение из самой предстательной железы входит в состав спермы, рак предстательной железы также может вызывать проблемы с сексуальной функцией и работоспособностью, такие как трудности с достижением эрекции или болезненное семяизвержение.

Метастатический рак предстательной железы, который распространился на другие части тела, может вызвать дополнительные симптомы. Наиболее распространенным симптомом является боль в костях, часто в позвонках (кости позвоночника), таза или ребер. Распространение рака на другие кости, такие как бедренная кость, обычно происходит в проксимальной или соседней части кости. Рак предстательной железы в позвоночнике также может сдавливать спинной мозг, вызывая покалывание, слабость в ногах и недержание мочи и кала.

Факторы риска

Полное понимание причин рака простаты остается неясным. Основными факторами риска являются ожирение, возраст и семейный анамнез. Рак предстательной железы очень редко встречается у мужчин моложе 45 лет, но становится все более распространенным с возрастом. Средний возраст на момент постановки диагноза - 70 лет. Многие мужчины никогда не знают, что у них рак простаты. Исследования вскрытия трупов китайских, немецких, израильских, ямайских, шведских и угандийских мужчин, умерших по другим причинам, обнаружили рак предстательной железы у 30% мужчин в возрасте 50 лет и у 80% мужчин в возрасте 70 лет.

Мужчины, у которых есть члены семьи первой степени с раком простаты, по-видимому, имеют двойной риск заболеть этой болезнью по сравнению с мужчинами без рака простаты в семье. Этот риск, по-видимому, выше для мужчин с больным братом, чем для мужчин с больным отцом.

В 2005 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 230 000 новых случаев рака простаты и 30 000 случаев смерти от рака простаты. Мужчины с высоким кровяным давлением чаще заболевают раком предстательной железы. Существует небольшой повышенный риск рака простаты, связанный с отсутствием физических упражнений.

генетика

Генетический фон может способствовать риску рака предстательной железы, о чем свидетельствуют ассоциации с расой, семьей и конкретными вариантами генов. Мужчины, у которых есть родственник первой степени (отец или брат) с раком предстательной железы, имеют вдвое больший риск развития рака предстательной железы, а те, у кого затронуты два родственника первой степени, имеют в пять раз больший риск по сравнению с мужчинами без семейного анамнеза.

В Соединенных Штатах рак простаты чаще поражает чернокожих мужчин, чем белых или латиноамериканцев, а также более смертоносен у чернокожих. Напротив, показатели заболеваемости и смертности среди испаноязычных мужчин на треть ниже, чем среди неиспаноязычных белых. Исследования близнецов в Скандинавии показывают, что 40% риска рака простаты можно объяснить наследственными факторами.

Ни один ген не отвечает за рак простаты; было вовлечено много разных генов. Мутации в BRCA1 и BRCA2, важных факторах риска развития рака яичников и рака молочной железы у женщин, также были вовлечены в рак простаты.

Другие связанные гены включают ген 1 наследственного рака предстательной железы (HPC1), рецептор андрогена и рецептор витамина D. Слияние семейства генов TMPRSS2-ETS, в частности TMPRSS2-ERG или TMPRSS2-ETV1 / 4, способствует росту раковых клеток. Эти слияния могут возникать через сложные цепочки перестройки, называемые хромоплексией.

В 2008 году были опубликованы два больших исследования геномных ассоциаций, связывающих однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) с раком предстательной железы. Эти исследования выявили несколько SNP, которые существенно влияют на риск рака простаты. Например, сообщалось, что у лиц с парой аллелей ТТ по SNP rs10993994 риск развития рака предстательной железы в 1,6 раза выше, чем у лиц с парой аллелей СС.

Этот SNP объясняет часть повышенного риска рака предстательной железы у афроамериканских мужчин по сравнению с американскими мужчинами европейского происхождения, поскольку аллель С гораздо чаще встречается у последних; этот SNP расположен в области промотора гена MSMB, таким образом, влияет на количество белка MSMB, синтезируемого и секретируемого эпителиальными клетками предстательной железы.

Наконец, ожирение и повышенный уровень тестостерона в крови могут увеличить риск развития рака простаты.

диетический

Было обнаружено, что употребление фруктов и овощей мало помогает в профилактике рака предстательной железы. Фактические данные подтверждают небольшую роль диетических фруктов и овощей в возникновении рака простаты. Красное мясо и обработанное мясо также, по-видимому, мало влияют на исследования на людях. В некоторых исследованиях более высокое потребление мяса было связано с более высоким риском.

Снижение уровня витамина D в крови может увеличить риск развития рака простаты.

Добавки фолиевой кислоты не влияют на риск развития рака простаты.

Воздействие лекарств

Есть также некоторые связи между раком простаты и лекарствами, медицинскими процедурами и заболеваниями. Использование препаратов для снижения уровня холестерина, известных как статины, также может снизить риск рака простаты.

Инфекция

Инфекция или воспаление предстательной железы (простатит) могут увеличить вероятность возникновения рака предстательной железы, в то время как другое исследование показывает, что инфекция может помочь предотвратить рак предстательной железы за счет увеличения притока крови к области. В частности, риск заражения инфекцией, передаваемой половым путем, - хламидиозом, гонореей или сифилисом.

В нескольких исследованиях было предположено, что вирус папилломы может играть потенциальную роль в раке предстательной железы, но по состоянию на 2015 г. доказательства были неубедительными. Обзор в 2018 году предположил, что может быть повышенный риск, но отметил, что этот повышенный риск все еще остается дискуссионным.

экологическая

Исследование, опубликованное в мае 2007 года, показало, что у американских ветеранов войны, подвергшихся воздействию агента Оранж, риск рецидива рака предстательной железы после операции увеличился на 48%.

сексуальной

Хотя в проспективных когортных исследованиях есть некоторые свидетельства того, что частое семяизвержение может снизить риск развития рака предстательной железы, результаты рандомизированных контролируемых исследований не позволяют сделать вывод, что эта польза существует. Существует связь между вазэктомией и раком простаты, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, является ли это причинно-следственной связью.

патофизиология

Простата является частью мужской репродуктивной системы, которая помогает производить и хранить семенную жидкость. У взрослых мужчин типичная простата имеет длину около 3 сантиметров и весит около 20 грамм. Она расположена в малом тазу, под мочевым пузырем и перед прямой кишкой.

Простата окружает часть мочеиспускательного канала, трубку, которая несет мочу из мочевого пузыря во время мочеиспускания и сперму во время эякуляции. Из-за своего местоположения, заболевания простаты часто влияют на мочеиспускание, эякуляцию и редко дефекацию. Простата содержит много мелких желез, которые составляют около 20% жидкости, составляющей сперму.

При раке предстательной железы клетки этих предстательных желез мутируют в раковые клетки. Для нормальной работы предстательной железы требуются мужские гормоны, известные как андрогены. Андрогены включают тестостерон, который вырабатывается в яичках; дегидроэпиандростерон, вырабатываемый в надпочечниках; и дигидротестостерон, который превращается из тестостерона в самой простате. Андрогены также ответственны за вторичные половые признаки, такие как волосы на лице и увеличение мышечной массы.

Большинство видов рака предстательной железы классифицируются как аденокарциномы или раки желез, которые начинаются, когда нормальные секретирующие сперму клетки предстательной железы мутируют в раковые клетки. Область предстательной железы, где аденокарцинома является наиболее распространенной, является периферической зоной. Первоначально, небольшие скопления раковых клеток остаются ограниченными в остальном нормальными простатами, состоянием, известным как рак in situ или интраэпителиальная неоплазия предстательной железы (PIN). Хотя нет никаких доказательств того, что PIN-код является предшественником рака, он тесно связан с раком. Со временем эти раковые клетки начинают размножаться и распространяться на окружающую ткань предстательной железы (строму), образуя опухоль.

В конце концов, опухоль может стать достаточно большой, чтобы проникать в близлежащие органы, такие как семенные пузырьки или прямую кишку, или опухолевые клетки могут развить способность перемещаться в кровоток и лимфатическую систему. Рак предстательной железы считается злокачественной опухолью, потому что это масса клеток, которые могут проникать в другие области тела. Это вторжение в другие органы называется метастазированием. Рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости, лимфатические узлы и может поражать прямую кишку, мочевой пузырь и нижние мочеточники после местного прогрессирования. Маршрут метастазирования в кость считается венозным, поскольку венозное сплетение предстательной железы, дренирующее простату, соединяется с позвоночными венами.

Простата - это орган, накапливающий цинк, который вырабатывает цитрат. Белок ZIP1 отвечает за активный транспорт цинка в клетки простаты. Одной из важных ролей цинка является изменение метаболизма клетки с целью получения цитрата, важного компонента спермы. Процесс накопления цинка, изменения метаболизма и выработки цитрата является неэффективным с точки зрения энергии, и клетки простаты жертвуют огромным количеством энергии (АТФ) для выполнения этой задачи. Клетки рака простаты, как правило, лишены цинка. Это позволяет раковым клеткам предстательной железы экономить энергию, не производя цитрат, и использовать новое изобилие энергии для роста и распространения. Считается, что отсутствие цинка происходит из-за глушения гена, который продуцирует транспортный белок ZIP1. ZIP1 теперь называется продуктом гена-супрессора опухоли для гена SLC39A1. Причина эпигенетического молчания неизвестна. Стратегии, которые транспортируют цинк в трансформированные клетки предстательной железы, эффективно устраняют эти клетки у животных. Цинк ингибирует пути NF-κB, обладает антипролиферативным действием и индуцирует апоптоз в аномальных клетках. К сожалению, пероральный прием цинка неэффективен, так как высокие концентрации цинка в клетках предстательной железы невозможны без активного транспортера ZIP1.

Потеря генов-супрессоров рака на ранних стадиях канцерогенеза предстательной железы локализована в хромосомах 8p, 10q, 13q и 16q. Мутации р53 в первичном раке предстательной железы являются относительно низкими и чаще наблюдаются в метастатических условиях, следовательно, мутации р53 являются поздним событием в патологии рака предстательной железы. Другие гены-супрессоры опухолей, которые, как считается, играют роль в раке простаты, включают PTEN (ген) и KAI1. «До 70 процентов мужчин с раком простаты потеряли одну копию гена PTEN на момент постановки диагноза» Относительная частота потери E-cadherin и CD44 также наблюдалась.

RUNX2 является транскрипционным фактором, который предотвращает апоптоз раковых клеток, тем самым способствуя развитию рака предстательной железы.

Сигнальный каскад PI3k / Akt работает с сигнальным каскадом трансформирующего фактора роста бета / SMAD для обеспечения выживания раковых клеток простаты и защиты от апоптоза. Предполагается, что Х-связанный ингибитор апоптоза (XIAP) способствует выживанию и росту клеток рака предстательной железы и является целью исследований, поскольку, если этот ингибитор можно отключить, то каскад апоптоза может выполнять свою функцию по предотвращению пролиферации раковых клеток. Ингибирование макрофагов цитокин-1 (MIC-1) стимулирует сигнальный путь фокальной адгезионной киназы (FAK), который приводит к росту и выживанию раковых клеток простаты.

Рецептор андрогена помогает раковым клеткам предстательной железы выживать и является целью многих исследований, направленных против рака; До настоящего времени ингибирование андрогенного рецептора доказало свою эффективность только в исследованиях на мышах. Простатический специфический мембранный антиген (PSMA) стимулирует развитие рака предстательной железы, повышая уровни фолиевой кислоты, которые раковые клетки используют для выживания и роста; PSMA увеличивает количество доступных фолатов за счет гидролиза глутаматных фолатов.

диагностика

Если он уже стал крупным, рак предстательной железы может быть впервые обнаружен при компьютерной томографии.

Позиция Американского онкологического общества в отношении раннего выявления с помощью тестирования PSA: «Исследования еще не доказали, что потенциальные выгоды от тестирования перевешивают вред тестирования и лечения. Американское онкологическое общество считает, что мужчины не должны проходить тестирование, не узнав о том, что мы знаем и не знаю о рисках и возможных выгодах тестирования и лечения.Начиная с 50 лет (45 лет, если афроамериканец, брат или отец страдали заболеванием до 65 лет), поговорите со своим врачом о плюсах и минусах тестирования, чтобы вы могли решить, является ли тестирование правильным выбором для вас. "

Есть также несколько других тестов, которые могут использоваться, чтобы собрать больше информации о простате и мочевых путях. Цифровое ректальное исследование (DRE) может позволить врачу обнаружить аномалии предстательной железы. Цистоскопия показывает мочевые пути изнутри мочевого пузыря, используя тонкую гибкую трубку камеры, вставленную вниз по уретре. Трансректальное УЗИ создает картину предстательной железы с помощью звуковых волн из зонда прямой кишки. Но единственным тестом, который может полностью подтвердить диагноз рака простаты, является биопсия, удаление мелких кусочков простаты для микроскопического исследования.

Визуализация простаты

Ультразвук (США) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются двумя основными методами визуализации, используемыми для выявления рака предстательной железы. Урологи используют трансректальный ультразвук во время биопсии простаты и иногда могут видеть гипоэхогенную область (ткани или структуры, которые отражают относительно меньше ультразвуковых волн, направленных на них). Поскольку ультразвук имеет плохое разрешение тканей, он обычно не используется в клинических условиях.

МРТ простаты имеет лучшее разрешение мягких тканей, чем ультразвук.

МРТ у людей с низким риском может помочь людям выбрать активное наблюдение, у тех, у кого средний риск, это может помочь определить стадию заболевания, тогда как у людей с высоким риском это может помочь обнаружить заболевание костей.

В настоящее время (2011 г.) МРТ используется для определения целей биопсии простаты с использованием МРТ слияния с УЗИ (только УЗИ) или под руководством МРТ. У мужчин, которые являются кандидатами на активное наблюдение, при биопсии простаты методом МРТ / УЗИ выявлено 33% раковых заболеваний по сравнению с 7% при стандартной биопсии под ультразвуковым контролем.

МРТ предстательной железы также используется для хирургического планирования мужчин, перенесших роботизированную простатэктомию. Это также помогло хирургам решить, следует ли резецировать или избавить сосудисто-нервный пучок, определить возврат к мочеиспусканию и помочь оценить хирургические трудности.

Для МРТ предстательной железы существует система отчетности PI-RADS. PI-RADS - это аббревиатура для системы регистрации и передачи данных простаты, определяющая стандарты высококачественного клинического обслуживания для многопараметрической магнитно-резонансной томографии (mpMRI), включая создание изображений и создание отчетов.

биопсия

Биопсия иглы простаты

Микрофотография, показывающая рак простаты (обычная аденокарцинома) с периневральной инвазией. H & E пятно.

Если есть подозрение на рак, целесообразно сделать биопсию. Во время биопсии уролог или рентгенолог получает образцы ткани из предстательной железы через прямую кишку. Пистолет для биопсии вставляет и удаляет специальные иглы с полой сердцевиной (обычно по три-шесть на каждой стороне предстательной железы) менее чем за секунду. Биопсия простаты обычно проводится амбулаторно и редко требует госпитализации. Антибиотики следует использовать для предотвращения осложнений, таких как лихорадка, инфекции мочевыводящих путей и сепсис, если наиболее подходящий курс или доза антибиотика все еще не определены. Пятьдесят пять процентов мужчин сообщают о дискомфорте во время биопсии простаты.

Счет Глисона

Образцы ткани затем исследуют под микроскопом, чтобы определить, присутствуют ли раковые клетки, и оценить микроскопические особенности (или балл Глисона) любого обнаруженного рака. Простатический специфический мембранный антиген представляет собой трансмембранную карбоксипептидазу и проявляет активность фолатгидролазы. Этот белок сверхэкспрессируется в тканях рака предстательной железы и связан с более высоким показателем Глисона.

Опухолевые маркеры

Образцы тканей можно окрашивать на наличие PSA и других опухолевых маркеров, чтобы определить происхождение злокачественных клеток, которые метастазировали.

Мелкоклеточный рак - очень редкий (1%) тип рака простаты, который не может быть диагностирован с помощью PSA. По состоянию на 2009 год исследователи изучали способы скрининга на этот тип рака простаты, потому что он быстро распространяется на другие части тела.

Онкопротеин BCL-2 связан с развитием андроген-независимого рака предстательной железы из-за его высокого уровня экспрессии в андроген-независимых опухолях на поздних стадиях патологии. Повышенная регуляция BCL-2 после андрогенной абляции в клеточных линиях рака предстательной железы и на модели кастрированных самцов крыс дополнительно установила связь между экспрессией BCL-2 и прогрессированием рака простаты.

Экспрессия Ki-67 с помощью иммуногистохимии может быть важным предиктором исхода у пациентов с раком предстательной железы.

инсценировка

Диаграмма, показывающая стадии простаты Т1-3.

Важной частью оценки рака предстательной железы является определение стадии или степени распространения рака. Знание стадии помогает определить прогноз и полезно при выборе методов лечения. Наиболее распространенной системой является четырехступенчатая система TNM (сокращенно от Tumor / Nodes / Metastases). Его компоненты включают размер опухоли, количество вовлеченных лимфатических узлов и наличие любых других метастазов.

Самое важное различие, которое делает любая система стадирования, заключается в том, является ли рак все еще ограниченным простатой. В системе TNM клинический рак T1 и T2 обнаруживается только в предстательной железе, в то время как рак T3 и T4 распространился в других местах. Несколько тестов могут быть использованы для поиска доказательств распространения. Медицинские специализированные профессиональные организации рекомендуют не использовать ПЭТ-сканирование, компьютерную томографию или сканирование костей, когда врач проводит стадию раннего рака простаты с низким риском метастазирования.

Эти тесты были бы уместны в тех случаях, когда при компьютерной томографии оценивается распространение в малом тазу, при сканировании костей выявляют распространение на кости и магнитно-резонансная томография эндоректальной спирали для точной оценки простатической капсулы и семенных пузырьков. Сканирование костей должно выявить появление остеобластов из-за увеличения плотности костей в областях метастазирования кости - в отличие от того, что обнаруживается во многих других раковых опухолях, которые метастазируют.

После биопсии простаты патолог просматривает образцы под микроскопом. Если рак присутствует, патолог сообщает о степени опухоли. Оценка показывает, насколько опухолевая ткань отличается от нормальной ткани предстательной железы, и показывает, насколько быстро опухоль может расти. Система Глисона используется для оценки опухолей простаты от 2 до 10, где балл Глисона 10 указывает на большинство отклонений.

Патолог назначает число от 1 до 5 для наиболее распространенного паттерна, наблюдаемого под микроскопом, затем делает то же самое для второго наиболее распространенного паттерна. Сумма этих двух чисел - оценка Глисона. Стадия Уитмора-Джеветта - это другой метод, который иногда используется.

Склероз костей грудного отдела позвоночника вследствие метастазов рака предстательной железы (изображение КТ)

Склероз костей таза из-за метастазов рака предстательной железы

профилактика

Диета и образ жизни

Данные о связи между рационом питания и раком простаты скудны. В свете этого, уровень рака простаты связан с потреблением западной диеты. Существует мало доказательств, подтверждающих связь между потреблением транс-жиров, насыщенных жиров и углеводов и риском развития рака простаты. Данные о роли жирных кислот омега-3 в профилактике рака предстательной железы не позволяют предположить, что они снижают риск рака простаты, хотя необходимы дополнительные исследования. Витаминные добавки, по-видимому, не действуют, а некоторые могут увеличить риск. Высокое потребление кальция было связано с распространенным раком простаты.

Потребление рыбы может снизить смертность от рака простаты, но, по-видимому, не влияет на ее возникновение. Некоторые данные подтверждают более низкие показатели рака простаты при вегетарианской диете. Есть некоторые предварительные данные о пищевых продуктах, содержащих ликопин и селен. Диеты, богатые крестоцветными овощами, соей, бобами и другими бобовыми, могут быть связаны с более низким риском рака простаты, особенно с более поздними формами рака.

Мужчины, которые регулярно занимаются физическими упражнениями, могут иметь немного меньший риск, особенно активную деятельность и риск развития рака предстательной железы.

лекарственные препараты

У тех, кто проходит регулярный скрининг, ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид и дутастерид) снижают общий риск диагностики рака простаты, но данных для определения того, влияют ли они на риск смерти, недостаточно, и они могут увеличить вероятность более серьезных случаев.

просеивание

Основная статья: скрининг рака простаты

Скрининг рака предстательной железы - это попытка выявить неожиданные формы рака у тех, у кого нет симптомов. Варианты включают в себя цифровое ректальное исследование (DRE) и анализ крови на простат-специфический антиген (PSA). Такой скрининг является спорным и для многих может привести к ненужным нарушениям и, возможно, вредным последствиям.

Вред от популяционного скрининга, в основном из-за чрезмерной диагностики (выявление скрытых раковых образований, которые в противном случае были бы бессимптомными и не обнаруженными), может перевесить преимущества. Другие рекомендуют совместное принятие решений; подход, при котором индивидуум имеет возможность пройти скрининг после тщательной консультации со своим врачом о положительных и отрицательных сторонах.

Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) предлагает принять решение о том, должен ли скрининг PSA основываться на принятии решения между пациентом и врачом для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет. USPSTF рекомендует против скрининга PSA для мужчин в возрасте 70 лет и старше. Центры по контролю и профилактике заболеваний поделились предварительным заключением USPSTF.

Американское общество клинической онкологии и Американский колледж врачей не рекомендуют проводить скрининг для тех, кто, как ожидается, проживет менее десяти-пятнадцати лет, в то время как в тех, кто с большей продолжительностью жизни, решение должно приниматься соответствующим лицом на основе потенциального риски и выгоды. В целом, они пришли к выводу, что «неясно, стоят ли преимущества, связанные с тестированием PSA для скрининга рака предстательной железы, вредом, связанным с скринингом и последующим ненужным лечением».

Рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA 2013) предусматривают взвешивание преимуществ предотвращения смертности от рака простаты у 1 человека на каждые 1000 мужчин, обследованных в течение десятилетнего периода, по сравнению с известным вредом, связанным с диагностическими тестами и лечением. AUA рекомендует предлагать скрининг тем 55–69, которые основаны на совместном принятии решений, и что, если скрининг проводится, это должно происходить не чаще, чем каждые два года. В Соединенном Королевстве по состоянию на 2015 год не существует программы для выявления рака предстательной железы.

управление

Основная статья: Управление раком простаты

Первое решение, которое нужно принять при лечении рака предстательной железы, заключается в том, нужно ли лечение. Рак простаты, особенно низкосортные формы, встречающиеся у пожилых мужчин, часто развивается настолько медленно, что никакого лечения не требуется. Лечение также может быть неуместным, если у человека есть другие серьезные проблемы со здоровьем или предполагается, что он не проживет достаточно долго для появления симптомов.

Альтернативные подходы, которые задерживают активное лечение и вместо этого включают наблюдение за диагностированным раком простаты, называются выжидательной тактикой. Управление выжиданием делится на два подхода: «Бдительное ожидание» с паллиативным намерением и «Активное наблюдение» с лечебным намерением.

Какой вариант лучше всего зависит от стадии заболевания, показателя Глисона и уровня ПСА. Другими важными факторами являются возраст, общее состояние здоровья и мнение человека о возможных способах лечения и их возможных побочных эффектах.

Поскольку у большинства видов лечения могут быть значительные побочные эффекты, такие как эректильная дисфункция и недержание мочи, дискуссии о лечении часто сосредоточены на том, чтобы сбалансировать цели терапии с риском изменения образа жизни. Комбинация вариантов лечения часто рекомендуется для лечения рака простаты.

Руководство по лечению для конкретных клинических ситуаций требует хорошей оценки продолжительности жизни человека в долгосрочной перспективе. Люди могут также использовать анкету из 18 пунктов, чтобы узнать, имеют ли они хорошие знания и понимание своих вариантов лечения, прежде чем они выберут.

Большинство из тех, кому недавно поставили диагноз и сделали выбор в пользу лечения, не могут правильно ответить более чем на половину вопросов. По-видимому, радиотерапия и операция приводят к аналогичным результатам в отношении функции кишечника, эректильной и мочевой системы через пять лет.

Если лучевая терапия проводится первой и не помогает, тогда радикальная простатэктомия может быть вариантом, хотя она становится очень технически сложной операцией, связана с ухудшением качества жизни и может оказаться невозможной. С другой стороны, лучевая терапия после хирургической неудачи может иметь много осложнений. Это связано с небольшим увеличением рака мочевого пузыря и толстой кишки.

При локализованном заболевании неизвестно, лучше или хуже радикальная простатэктомия, чем бдительное ожидание.

Мета-анализ влияния положения мочеиспускания во время мочеиспускания у мужчин с увеличением предстательной железы показал, что сидение лучше, чем стоя. Опорожнение мочевого пузыря значительно улучшилось, при этом наблюдалась тенденция к увеличению потока мочи и сокращению времени мочеиспускания.

наблюдение

Многие мужчины с диагнозом рак предстательной железы низкого риска имеют право на активное наблюдение. Это означает, что с течением времени проводится тщательное наблюдение за опухолью с целью начать лечение, если есть признаки прогрессирования рака.

Активное наблюдение не является синонимом бдительного ожидания, более старого термина, который подразумевает отсутствие лечения или конкретной программы мониторинга, при условии, что в случае развития прогрессирующего симптоматического заболевания будет использоваться паллиативное, а не лечебное лечение.

Активное наблюдение включает мониторинг опухоли на наличие признаков роста или появления симптомов. Процесс мониторинга может включать в себя серийные тесты на ПСА, физическое обследование простаты и / или повторные биопсии. Цель эпиднадзора состоит в том, чтобы избежать чрезмерного лечения и иногда серьезных, постоянных побочных эффектов лечения медленно растущей или самоограниченной опухоли (что у большинства людей вряд ли вызовет проблемы).

Этот подход не используется для агрессивных видов рака, но он может вызвать беспокойство у людей, которые ошибочно полагают, что все виды рака смертельны, или у них есть опасный для жизни рак. Для 50-75% людей с раком предстательной железы это не причинит вреда, прежде чем человек умрет от других причин.

Агрессивный рак

Лечение метастатического рака простаты может быть затруднено. Лечение агрессивного рака предстательной железы может включать хирургическое вмешательство (то есть радикальную простатэктомию), лучевую терапию, включая брахитерапию (брахитерапию простаты), лучевую терапию с использованием внешнего луча, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU), химиотерапию, пероральные химиотерапевтические препараты (темозоломид / TMZ), криохирургию, гормональная терапия или какая-то комбинация.

Хотя широкое использование скрининга простат-специфического антигена (ПСА) в США привело к диагностике в более раннем возрасте и на стадии рака, подавляющее большинство случаев все еще диагностируется у мужчин старше 65 лет, и примерно 25% случаев диагностируются у мужчин старше 75 лет. Хотя руководящие принципы Национальной сети США по комплексному лечению рака рекомендуют использовать ожидаемую продолжительность жизни больше или меньше 10 лет для принятия решений о лечении, на практике многим пожилым пациентам не предлагаются варианты лечебного лечения, такие как радикальная простатэктомия или лучевая терапия, и вместо этого они проходят гормональную терапию. или бдительное ожидание.

Эту закономерность можно отнести к таким факторам, как медицинское сопутствующее заболевание и предпочтения пациента в отношении качества жизни в дополнение к специфическим факторам риска рака простаты, таким как PSA перед лечением, балл Глисона и клиническая стадия. Поскольку средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличивается из-за достижений в лечении сердечно-сосудистых, легочных и других хронических заболеваний, вполне вероятно, что более пожилые пациенты будут жить достаточно долго, чтобы страдать от последствий рака простаты. Поэтому в настоящее время существует большой интерес к роли агрессивных методов лечения рака предстательной железы, таких как хирургическое вмешательство или облучение, у пожилых людей с локализованным заболеванием.

Если рак распространился за пределы простаты, варианты лечения значительно меняются, поэтому большинство врачей, которые лечат рак простаты, используют различные номограммы для прогнозирования вероятности распространения. Лечение с помощью бдительного ожидания / активного наблюдения, лучевой терапии с использованием внешнего луча, брахитерапии, криохирургии, HIFU и хирургии, как правило, предлагается мужчинам, у которых рак остается в предстательной железе.

Гормональная терапия и химиотерапия часто применяются при заболеваниях, которые распространяются за пределы простаты. Существуют исключения: местная или направленная на метастазирование терапия лучевым лечением может использоваться для прогрессирующих опухолей с ограниченным количеством метастазов, а гормональная терапия применяется для некоторых опухолей на ранней стадии. Криотерапия (процесс замораживания опухоли), гормональная терапия и химиотерапия также могут быть предложены, если начальное лечение не удается и рак прогрессирует.

Sipuleucel-T, противораковая вакцина, как было установлено, приносит пользу (увеличение выживаемости на четыре месяца) для мужчин с метастатическим раком простаты.

Кастрация устойчивостью

Большинство гормонозависимых видов рака становятся устойчивыми к лечению через один-три года и возобновляют рост, несмотря на гормональную терапию. Ранее считавшийся "гормонорефрактерным раком простаты" или "андрогеннезависимым раком простаты", термин "устойчивый к кастрации" заменил "гормонорефрактерный", потому что, хотя они больше не реагируют на лечение кастрацией (уменьшение доступного андрогена / тестостерона / DHT химическим путем или хирургическими средствами), эти раки все еще показывают зависимость от гормонов для активации рецептора андрогена.

Химиотерапевтическое лечение доцетаксела при раке использовалось в качестве лечения CRPC с медианой выживаемости от 2 до 3 месяцев. Второй курс химиотерапии - кабазитаксел. Комбинация бевацизумаба, доцетаксела, талидомида и преднизона оказывается эффективной в лечении CRPC.

Иммунотерапия с помощью sipuleucel-T в CRPC увеличивает выживаемость на 4 месяца. Горизонтальная терапия второй линии абиратероном увеличивает выживаемость на 4,6 месяца по сравнению с плацебо. Энзалутамид является еще одним гормональным препаратом второй линии с 5-месячным преимуществом выживания по сравнению с плацебо. Как абиратерон, так и энзалутамид в настоящее время проходят клинические испытания на пациентах с КРПК, которые ранее не получали химиотерапию.

Только подгруппа людей реагирует на препараты, блокирующие андрогенную сигнализацию, и некоторые клетки с характеристиками, напоминающими стволовые клетки, остаются без изменений. Таким образом, стремление улучшить исход лечения людей с CRPC привело к утверждению о дальнейшем увеличении дозы или комбинированной терапии с синергетическими агентами, блокирующими передачу андрогенных сигналов. Но даже эти комбинации не влияют на стволовые клетки, которые не проявляют передачу сигналов андрогенов. Возможно, что для дальнейших достижений комбинация агента, блокирующего передачу андрогенных сигналов, с лекарственным средством для направленной дифференцировки стволоподобных клеток окажется идеальной.

Прогноз

Уровень заболеваемости раком простаты в развитых странах выше, чем в остальном мире. Многие из факторов риска развития рака предстательной железы чаще встречаются в развитых странах, в том числе увеличение продолжительности жизни и увеличение диеты в красном мясе. Кроме того, там, где имеется больший доступ к программам скрининга, существует более высокий уровень обнаружения.

В Соединенных Штатах, рак простаты, который является локальным или региональным на момент постановки диагноза, имеет 5-летнюю выживаемость почти 100%, в то время как у тех с отдаленными метастазами 5-летняя выживаемость составляет 29%. В Японии смертность от рака простаты составляла от одной пятой до половины случаев в Соединенных Штатах и Европе в 1990-х годах.

В 1990-х годах в Индии половина людей с раком простаты умерла в течение 19 лет. Афро-американские мужчины в 50–60 раз чаще умирают от рака простаты и рака простаты, чем мужчины в Шанхае, Китай. В Нигерии у 2% мужчин развивается рак предстательной железы, и 64% из них умерли через 2 года. У большинства нигерийских мужчин наблюдается метастатическая болезнь с типичной выживаемостью 40 месяцев.

У пациентов, которые подвергаются лечению, наиболее важными клиническими прогностическими показателями исхода заболевания являются стадия, уровень PSA перед терапией и балл по Глисону. В целом, чем выше оценка и уровень, тем хуже прогноз. Номограммы могут быть использованы для расчета предполагаемого риска для отдельного пациента. Прогнозы основаны на опыте больших групп пациентов, страдающих раком на разных стадиях.

В 1941 году Чарльз Хаггинс сообщил, что андрогенная аблационная терапия вызывает регресс первичного и метастатического андрогензависимого рака предстательной железы. За это открытие ему была присуждена Нобелевская премия 1966 года по физиологии и медицине. Андрогенная аблационная терапия вызывает ремиссию у 80–90% пациентов, проходящих терапию, что приводит к медиане выживаемости без прогрессирования от 12 до 33 месяцев.

После ремиссии обычно возникает андроген-независимый фенотип, где средняя выживаемость составляет 23–37 месяцев с момента начала андрогенной аблационной терапии. Не ясно, как рак простаты становится андроген-независимым или как он восстанавливает прогрессирование, хотя было предложено несколько возможностей (о том, как). И то, как рак меняется, чтобы преодолеть недостаток андрогена, может варьироваться у разных пациентов.

Системы классификации

Микрофотография аденокарциномы предстательной железы, ацинарный тип, наиболее распространенный тип рака предстательной железы. Игла биопсия, H & E пятно

Многим видам рака предстательной железы не суждено быть смертельным, и большинство мужчин в конечном итоге не умрут в результате заболевания. Поэтому решения о типе и сроках лечения могут основываться на оценке риска того, что опухоль в конечном итоге рецидивирует после лечения и / или развития метастазов и смертности. Существует несколько инструментов, помогающих предсказать результаты, такие как патологическая стадия и рецидив после операции или лучевой терапии. В большинстве из них сочетаются стадия, оценка и уровень ПСА, а некоторые также добавляют количество или процент положительных данных о ядрах биопсии, возрасте и / или другой информации.

Классификация D'Amico классифицирует мужчин с низким, средним или высоким риском в зависимости от стадии, степени и уровня PSA. Он широко используется в клинической практике и в исследовательских условиях. Основным недостатком трехуровневой системы является то, что она не учитывает множественные неблагоприятные параметры (например, высокий балл Глисона и высокий ПСА) у стратифицирующих пациентов.
Таблицы Партина предсказывают патологические исходы (состояние полей, экстрапростатическое расширение и инвазию семенных пузырьков) на основе тех же трех переменных и публикуются в виде справочных таблиц.

Номограммы Каттана предсказывают рецидив после операции и / или лучевой терапии на основании данных, имеющихся на момент постановки диагноза или после операции. Номограммы могут быть рассчитаны с использованием бумажных графиков или программного обеспечения, доступного на веб-сайте или для карманных компьютеров. Показатель Каттана представляет вероятность того, что болезнь останется свободной в определенный промежуток времени после лечения.

Показатель оценки риска рака предстательной железы (CAPRA) по шкале UCSF позволяет прогнозировать как патологический статус, так и рецидив после операции. Он предлагает сравнимую точность с предоперационной номограммой Каттана и может быть рассчитан без бумажных таблиц или калькулятора. Очки присваиваются на основе PSA, класса, стадии, возраста и процента положительных ядер; сумма дает 0–10 баллов, каждые 2 балла примерно удваивают риск повторения.

Оценка CAPRA была получена из данных сообщества в базе данных Cap Sure. Это было подтверждено среди более чем 10000 пациентов с простатэктомией, включая пациентов из CaPSURE; реестр ПОИСКА, представляющий данные нескольких администраций ветеранов и действующих военных медицинских центров; многоинституциональная когорта в Германии; и когорта простатэктомии в университете Джона Хопкинса. Совсем недавно было показано, что он предсказывает метастазирование и смертность после простатэктомии, лучевой терапии, бдительного ожидания или терапии андрогенной депривацией.

[kkstarratings]

Лечение рака простаты в Иране