إزالة زراعة العظام

إزالة زراعة العظام: المؤشرات والنتائج والآثار الاقتصادية

نبذة مختصرة

مقدمة: إن إزالة عمليات الزرع بعد التئام الكسور كانت دائمًا مسألة موضعية ومثيرة للجدل. لا جدال فيه ، هو إزالة يزرع التي ترتبط مع مضاعفات. في هذه الورقة ، قمنا بتقييم المؤشرات والنتائج والتكلفة الاقتصادية للمريض والنظام الصحي للإزالة الروتينية للزرع بعد الاتحاد. المرضى والطرق: هذه دراسة مقارنة مستقبلية مدتها سنتان أجريت في ثلاثة مستشفيات في الشمال وسط نيجيريا. تم تجنيد جميع المرضى الذين قدموا لإزالة زرع والموافقة على الدراسة. تم تأكيد اتحاد الكسر سريريًا وإشعاعيًا. تم استخدام التكاليف المباشرة للعلاج المدفوع من قبل المرضى وعدد حالات الغياب عن العمل والمدرسة كمؤشرات اقتصادية.النتائج: سبعة وأربعون مريضًا منهم 20 (42.6٪) ذكور و 27 (57،4٪) إناث ، متوسط ​​العمر 31.6 (.4 13.4) سنة تم تحليلها. كان اثنان وأربعون (89.4 ٪) تثبيت مع لوحات ومسامير ، وثلاثة (6.4 ٪) كان مسامير مع سلك cerclage واثنان (4.2 ٪) كان الأسلاك الفرقة التوتر. كان طلب المريض هو المؤشر الرئيسي للإزالة في 34 (72.3 ٪) ، وطلب الجراح دون أعراض في 7 (14.9 ٪) ، وستة (10.7 ٪) كانت أعراض تشمل أربعة (8.5 ٪) بسبب التهاب العظم والنقي المزمن بعد العملية الجراحية وآلام مستعصية على اثنين ( 4.3٪). وبلغت التكلفة الإجمالية لإزالة الزرع 33293.59 دولار (708.37 .10 22.10 ؛ النطاق 366.97-1،100.92 دولار). وبلغت التكلفة الإجمالية للإزالة في المرضى الذين يعانون من يزرع أعراض في الموقع 3،678،90 $ (613.15 ± 14.50) وكان مريض واحد الانكسار. كان متوسط ​​مدة الابتعاد عن العمل أو المدرسة 16 يومًا. الخلاصة: تشكل الإزالة الروتينية للزرع بعد اتحاد الكسر هدرًا كبيرًا للنقد الذي تمس الحاجة إليه بشدة في كل من التكلفة المباشرة وفقدان ساعة الرجل خاصةً في الاقتصاد المتضائل في عصر الرعاية الطبية المبنية على الأدلة افضل تمرين. يوصى بأن يتبنى كل مستشفى معايير صارمة لإزالة الزرع.

المقدمة

مقدمة: لقد كانت إزالة زراعة العظام بعد التئام الكسر مشكلة موضعية دائمًا ، أولاً لأن علم الميكانيكا الحيوية للتثبيت الداخلي ديناميكي للغاية مع تطوير أجهزة تثبيت أحدث وأفضل 1 وثانياً لأن معايير الإزالة لم يتم توثيقها بشكل واضح 2 ، 3،4 ولكن مع ذلك لا يمكن التنافس عليه هو إزالة يزرع في الموقع والتي تعانى من مضاعفات بعد التئام الكسر. وتشمل هذه الآلام في جميع أنحاء المنطقة التي تحمل يزرع ، والعدوى بعد العملية الجراحية ، يزرع مكسورة وتلك الهياكل الحيوية المجاورة. 5،6،7 إزالة أيضا لا تخلو من مشاكلهم الخاصة وتشمل إصابات الأوعية الدموية العصبية وخاصة في أيدي أعضاء صغار الفريق ، إعادة الكسر ، تعفن الجرح. 6،7،8،9. لا يبدو أن الأدب الحالي يدعم الإزالة الروتينية للحماية من الحساسية أو السرطانات أو الكشف عن المعادن. 2،3،4،6،10 في الأطفال ، ويعتقد عموما أنه يجب إزالة يزرع بمجرد أن يتم تحقيق وظائفهم لتجنب التدخل مع نموها. في معظم الحالات ، لم يكن هذا هو الحال ما لم تكن تلك مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بلوحة النمو. ومع ذلك ، لا يوجد دليل في الأدبيات الحالية لدعم أو دحض ممارسة إزالة الروتينية في الأطفال. 10،11،12،13 وقد اقترحت Podeszwa11 وآخرون استخدام يزرع bioabsorbable في الأطفال الذين يعانون من كسور فيزيائية وبيفيزيائية في دراسة مقارنة الهدف من هذه الدراسة هو تقييم المؤشرات والنتائج والتكاليف الاقتصادية للمريض والنظام الصحي ، وممارسة الإزالة الروتينية لهذه الغرسات.

المواد والطرق:

هذه دراسة مقارنة واستطلاعية مدتها سنتان أجريت في ثلاثة مستشفيات مختلفة وهي مستشفى جوس التعليمي (JUTH) جوس ومستشفى ولاية بوتشي التخصصي (BSSH) ، وبوتشي ، مؤسسة رعاية ثانوية ومستشفى ديزلاند لجراحة العظام / الصدمات (DOTH) جوس ، مستشفى مملوك للقطاع الخاص. جميع المؤلفين يعملون في هذه المستشفيات. تم إدخال بيانات المرضى في شكل أولي عند تقديمهم ، وهذه تشمل العمر والجنس وآلية الإصابة الأولية وكسر العظام / العظام وتاريخ التثبيت وتكلفة التشغيل الأولي والمضاعفات إن وجدت في فترة التثبيت اللاحقة ، مؤشرات للإزالة ، تكلفة الإزالة الموثقة ، مدة الاستشفاء ، فترة الغياب عن العمل ورضا المرضى عن الإجراء. كانت تكلفة العلاج هي المبلغ الفعلي المدفوع مقابل خدمات المستشفى وشملت تكاليف الدخول والأدوية ورسوم الجراحة. تم تأكيد اتحاد الكسر سريريًا وإشعاعيًا. تم تقديم المشورة للمرضى جميعهم في وقت مبكر أثناء المتابعة بعد الجراحة لتثبيته الأولي للكسر بحيث يمكن ترك عمليات الزرع إلى أجل غير مسمى إذا رغبوا في ذلك أو إزالته بعد اثني عشر وثمانية عشر شهرًا لكسور الأطراف العلوية والسفلية على التوالي بعد تأكيد اتحاد الكسور يصعب تقييم تكلفة ساعة الرجل المفقودة من العمل خاصة وأن معظم المرضى يعملون لحسابهم الخاص وأطفالهم. لذلك قررنا مساواة عدد أيام الغياب عن العمل كدالة للحد الأدنى للأجور في البلد ، وفقدان كل يوم بسبب المرض يعتبر خسارة نقطة واحدة. التكلفة المباشرة مثل نقل الأقارب الذين يعتنون بالمرضى ، وتغذيتهم بعيدًا عن لا يمكن تقدير تكاليف المنزل والتكاليف المتنوعة ويعتبر ثابتًا لجميع المرضى. ولتقييم الهدر المالي ، تم حساب إجمالي الأموال التي تم إنفاقها على تكلفة الإزالة والتكلفة الإجمالية التي تكبدها المرضى الذين يعانون من الأعراض بشكل منفصل. الفرق يشكل الخسارة للمرضى لأن هذه الفئة من المرضى قد أجريت على الرغم من اعتبارها غير ضرورية. يتم احتساب وتحليل إجمالي ساعات العمل بالمثل

النتائج

خلال الفترة قيد الاستعراض ، تم تجنيد 47 مريضا ، تسعة (19.1 ٪) من BSSH. 13 (27.6 ٪) من DOTH و 25 (57.6 ٪) من JUTH. هذا يمثل 14.1 ٪ من إجمالي 332 عملية تقويم العظام الكبيرة والمتوسطة التي أجريت خلال هذه الفترة في المستشفيات الثلاثة. شملت جميع المرضى الذين قدموا لإزالة إزالة والموافقة على الدراسة. كان هناك 20 (42.6 ٪) من الذكور و 27 (57.4 ٪) من الإناث بمتوسط ​​عمر 31.6 (.4 13.4) سنة. كان حادث المرور هو السبب الأكثر شيوعًا للإصابة الأولية في 35 حالة (74.5٪) حيث انخفض من المرتفعات والاعتداءات في ستة (12.8٪) وخمس (10.6٪) على التوالي. كان العظم الأكثر شيوعًا هو عظم الفخذ في 20 (42.6٪) ، والتوزيع كما هو موضح في الجدول 1. وكان اثنان وأربعون (89.4 ٪) تثبيت داخلي مع لوحة / مسامير ، وثلاثة (6.4 ٪) لديها مسامير وزيادة مع أسلاك cerclage واثنان (4.3 ٪) مع أسلاك cerclage / K. كان طلب المرضى هو أكثر المؤشرات شيوعًا في 34 (72.3٪) من الحالات. نصح المؤلفون الإزالة في سبعة (14.9 ٪) من المرضى. خضع ستة (12.8٪) من المرضى لإزالة مؤشرات محددة وشملوا عدوى الجرح بعد العملية الجراحية في أربعة (8.5٪) من المرضى وآلام شبه زرع مستعصية على اثنين (4.3٪) من المرضى. جميع الحالات المعدية كانت كسور الساق التي كانت كسور مفتوحة من البداية. حدثت الآلام المحيطة بالزراعة في أحد كسور الرضفة التي كانت بها أسلاك شد التوتر وكسر عمود الفخذ القريب الذي كان عنده اختزال مفتوح مع الصفيحة والبراغي. تم توضيح ذلك في الجدول II. التكلفة المتوسطة لإزالة عملية الزرع كانت 708.37 دولار (22.10 ين ؛ نطاق 366.97 – 100.92 دولار) وكانت التكلفة الإجمالية لجميع المرضى 33293.59 دولار. كان متوسط ​​تكلفة الإزالة في مجموعة الأعراض للمرضى 613.15 دولارًا (14.50 ينًا) وكانت التكلفة الإجمالية 3،678.90 دولار. مبلغ المال الذي تم توفيره هو 2914.69 دولار وهو ما يمثل تكلفة الأموال التي ينفقها المرضى الذين يعانون من أعراض لعمليات غير ضرورية. يظهر هذا في الجدول الثالث. متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفى لجميع المرضى (ن = 47) كان 2.6 (± 1.01) أيام مع الوضع في 2 أيام. متوسط ​​الوقت المستغرق في العمل هو 15.4 (± 2.2 ؛ المدى من 7-21 يومًا). وكان متوسط ​​مدة الابتعاد عن العمل 16.3 (6 1.96 ؛ المدى 15-20) يومًا وبلغ متوسط ​​مدة الاستشفاء 3.3 (± 1.6 أيام) للمرضى الذين يزرعون أعراض في الموقع. وكان متوسط ​​فترة المتابعة بعد إزالة 13 (المدى 11-24) أشهر. مريض (2.1٪) أعيد كسره عبر خط الكسر السابق. ستة وأربعون (97.9 ٪) من المرضى ليس لديهم مضاعفات.

الاستنتاجات:

بشكل عام ، يجب على المرضى الذين يقومون بإيواء عمليات زرع والتي لها أعراض يمكن عزوها إلى عمليات الزرع في الموضع إزالة هذه الأعراض دائمًا. اللوحات عبارة عن أجهزة للحماية من الإجهاد وينصح عمومًا بإزالتها في الأطراف السفلية. الأظافر داخل العضل (IM) هي أجهزة لتقاسم الإجهاد ولن تسبب هشاشة العظام حول الزرع ، وبالتالي يمكن ترك الأظافر داخل النخاع في الموقع دون الحاجة المحددة لإزالتها ، ولكن إذا تمت مصادفة المحاذاة السيئة حتى في وجود مسمار الدردشة ، يجب إزالة لتسهيل إعادة الإعمار في مرحلة لاحقة. على الرغم من توثيق المضاعفات ، عند القيام بها بشكل صحيح للحصول على مؤشرات مناسبة ، فإن الفوائد تفوق بكثير المضاعفات .. في عصر من أفضل الممارسات المبنية على الأدلة ، يوصى بأن تعتمد كل مستشفى معايير لإزالة عمليات الزرع لأن هذا سيوفر للمرضى ضخمة الموارد المالية التي يمكن إنفاقها على أنفسهم وأسرهم ومع التأمين الصحي الوطني بحاجة ماسة للموارد لتحسين تقديم الخدمات في هذه المستشفيات.

المناقشة

ستبقى مؤشرات إزالة زراعة العظام دائمًا موضع نقاش. تختلف دراسات معطيات النتائج .. في هذه الدراسة ، يعاني المرضى الذين يعانون من ألم حول الزرع من ألم مستعصٍ بعد عملياتهم. لا توجد ميزة أثناء العملية يمكن أن تفسر أعراضها. موضوعيا ، تحسنت درجة الألم التناظرية البصرية من 6.3 قبل الجراحة إلى 1.0 في شهر واحد بعد العملية وخالية من الألم منذ ذلك الحين. وأيد هذا الاكتشاف Minkowitz et al الذي وجد تحسنا ملحوظا في درجات الألم التي انخفضت من متوسط ​​5.5 إلى I.3 في دراستهم. ووجدوا أيضًا تحسنًا عامًا بنسبة 76٪ في عام واحد من المتابعة. لم يتم استنساخ هذه النتيجة المتفائلة كما هو مشار إليه في تقرير آخر من قبل Busam6 et al الذي حذر من أن إزالة الزرع للألم كان في أحسن الأحوال غير متوقعة ويعتمد أكثر على نوع وموقع الزرع بدلاً من الإزالة نفسها. وبالمثل ، وجد Morshed14 et al في دراسته حول كسور الفخذ عند الأطفال أن ما يصل إلى نصف مرضاه يعانون من آلام غير قابلة للوهن في فترة تتراوح ما بين 2 إلى 5 سنوات بعد الإصابة بغض النظر عن وجود أو عدم وجود عملية زرع. لم يكونوا متأكدين من سبب ذلك. نحن نعتقد أن التخفيف من الألم الذي تعانيه له علاقة كبيرة بعلم نفس المرضى بدلاً من الألم الفعلي بسبب الزرع الذي تمت إزالته. كانت عملية إزالة الزرع علاجية في علاج التهاب العظم والنقي المزمن من خلال عمليات زرع في الموقع. تم إجراء عملية تنظيف شاملة وري الجروح باستخدام بيروكسيد الهيدروجين المخفف والمحلول الملحي. توقف إفرازات العلاج بالمضادات الحيوية على أساس نمط الثقافة والحساسية والضمادات. لم يكن هذا غير متوقع لأن الزرع يكون بمثابة أجسام غريبة تدعم العدوى من خلال تكوين غشاء رقيق بيولوجي لا تستطيع المضادات الحيوية اختراقه للوصول إلى الكائنات الحية. المؤشرات الرئيسية لإزالة الزرع هي اختيار المريض معظمها إناث (23 إناث مقارنة بـ 11 ذكور). من خلال ملاحظاتنا خلال فترة العلاج ، سمحت المريضات تراكب نفسي أكثر في تصور يزرع في الموضع. ومما يدعم ذلك أيضًا حقيقة أن جميع المرضى الإناث الـ 23 أعربوا عن مكاسب في فترة ما بعد الجراحة كونهم أكثر سعادة منذ الإزالة. هذا بالمقارنة مع تسعة فقط من المرضى الذكور. اثنان لم تشهد أي مكاسب على الإطلاق. يمكن أيضًا استنتاج أن الرجال أكثر ترددًا في اختيار إزالة صفيحتهم بعد الشفاء نظرًا لأن الاعتبارات الاقتصادية كان لها تأثير أكثر قوة لأن هذه الزرع لم تكن تهتم بالموقع على أي حال. من ناحية أخرى ، تم العثور على جنس الذكور ليكون عاملاً مهمًا مهمًا في احتمال إزالة عملية زرع في دراسة كندية قام بها Sidky و Buckley .. ويعتقدان أن هذا يرجع إلى عوامل أخرى مثل التقاضي. نحن نعتقد اعتقادا راسخا أن تثقيف المريض مع اللباقة والصبر سوف تقطع شوطا طويلا في منع العمليات غير الضرورية لإزالة زرع. ننصح الإزالة في سبعة مرضى منهم خمسة أطفال كانوا عشر سنوات وما دون. وذلك لأننا اعتقدنا أنه يجب إزالة عمليات الزرع عند الأطفال بمجرد شفاء الكسور لمنع دفن الزرع في عمق الكالس الشافي مما يجعل الإزالة أكثر صعوبة وخطورة في وقت متأخر من العمر. يتم مشاركة هذا الرأي أيضًا بواسطة Kanlic و Cruz في مراجعة مفاهيمهما الحالية لكسور عظم الفخذ عند الأطفال ، كما أوضح أيضًا أن مثل هذه الزرع يمكن أن تسبب كسور حول الأطراف الاصطناعية أو تعرقل في النهاية إعادة بناء البالغين في سنهم. وكانت المضاعفات الوحيدة في هذه السلسلة هي إعادة الكسر في عمر سبع سنوات والذي حدث بعد أسبوعين بالضبط من إزالة الزرع. كان المريض قد سقط في قفزة تهبط بشكل غريب على أطرافه المكسورة. وقد تم توثيق ذلك جيدًا في الأدب مع تباين معدل الإصابة على نطاق واسع من 2.5٪ إلى 40٪. أظهرت الدراسات التي أجريت على امتصاص الفوتون المفرد أن ضمور القشرة وانخفاض كثافة المعادن في العظام قد يكونان مسؤولين عن الانكسار في هؤلاء المرضى. تعمل عمليات الزرع كدروع إجهاد تمنع الأيض الطبيعي للعظام. وقد تبين أن هذا التأثير لا يكاد يذكر بعد ستة أشهر. عند العودة إلى الوراء ، كان ينبغي ترك اللوحة والبراغي في الموقع لمدة تصل إلى 12 شهرًا ، وكان يجب الإبلاغ عن بعض أشكال الحماية في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. كان تقدير تكلفة العلاج دائمًا صعبًا لأن بعض التكاليف غير المباشرة يمكن أن تكون أبدا حقا تقييمها. تم تقييم جانبين لتقدير التكلفة وتشمل التكلفة الفعلية المتكبدة والمدفوعة في المستشفى وعدد الأيام المفقودة من العمل أو المدرسة. وكان المبلغ الإجمالي الذي تم إنفاقه على الإزالة 33،293.59 دولار من قبل جميع المرضى والإجمالي الذي تم إنفاقه من قبل أولئك الذين يعانون من وكانت أعراض إزالة 3،678.90 دولار. هذا يعني أن 29،614.69 دولارًا كان إجمالي المبلغ الذي كان يمكن توفيره إذا كانت هناك سياسة صارمة لإزالة عملية الزرع. كان هذا مبلغًا هائلاً من المال كان يمكن إنفاقه على تحسين المعايير الاجتماعية والاقتصادية للمرضى الذين اضطروا إلى الدفع من جيوبهم الخاصة.

وبالمثل ، فإن إجمالي مدة الابتعاد عن العمل هو 723 يومًا لجميع المرضى بينما كانت الأعراض 98 يومًا. هذا يعني أنه كان بالإمكان حفظ 625 يومًا. ويشمل ذلك 606 يومًا من فقدان العمل من قبل العمال و 92 يومًا من المدرسة فاتهم المرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا. من الصعب تحويلها إلى خسائر من حيث النقد لأن العمال في وظائف مختلفة وليس هناك توحيد في رواتب العمال في القطاعين العام والخاص في نيجيريا ، ولا يمكن تخصيص مبلغ من العمل المدرسي المفقود بأي مبالغ نقدية تم تقييم قيمة المرضى من الإجراء الجراحي في الاعتبار و 98.8 ٪ منهم كانوا راضين عن النتيجة على الرغم من أنهم لا يريدون الخضوع لأي علاج جراحي آخر. اثنان من المرضى الذين كانوا غير مبالين بالعملية برمتها كانوا من الأطفال وأجاب آباؤهم عنهم. واشتكى الاثنان من تكلفة الإزالة بينما كان والد الطفل المصاب بالكسر يتمنى تأجيل عملية الإزالة.

المرجع:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4170248/